O prontuário pode ser confeccionado em papel ou eletronicamente e deve conter os dados essenciais para identificação do paciente como nome, espécie, raça, porte, sexo, idade real ou presumida, pelagem, além da identificação completa do proprietário com números de documentos de identificação, pois os mesmos serão imprescindíveis para as autorizações de procedimentos anestésicos, cirúrgicos ou internamentos.

Posteriormente, a cada retorno ou procedimento realizado no paciente, registram-se os dados referentes à anamnese, exame físico, exames complementares e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento realizado. Informações relativas à evolução clínica diária do paciente discriminando todos os procedimentos ao qual o mesmo foi submetido, especificando a data e hora.  É importante também a identificação do profissional que atendeu o animal, quando se tratar de equipe multiprofissional. Outra questão importante é o registro das medicações, doses, intervalos de administração com via e local onde foi aplicado o fármaco.

 Cabe ressaltar também que o prontuário médico tem caráter legal e deve ser preservado sigilosamente – facilitar o manuseio e conhecimento a terceiros sem autorização expressa do cliente constitui falta ética.

A sugestão de tempo para o clínico médico veterinário manter o prontuário é de ao menos 5 anos, pois estaria em consonância com o prazo de prescrição de possíveis questionamentos técnicos e/ou éticos por parte do proprietário/responsável pelo animal, conforme o disposto no Código de Defesa do Consumidor (artigo 27 da Lei Federal 8078/1990) e artigo 1º da Lei Federal 6838/1980 (lei que dispõe sobre o prazo de prescrição para a punição de profissional por falta sujeita à penalidade disciplinar). Vale lembrar que esse tempo de manutenção do prontuário deverá ser analisado, discutido e regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina Veterinária.

A título de curiosidade, na medicina humana, os médicos são obrigados a manter os prontuários por 20 anos, conforme regulamentação do Conselho Federal de Medicina.

O prontuário é na maioria das vezes a única forma de comprovar a conduta clínica do médico veterinário, pois estamos falando de procedimentos que podem ter ocorrido há meses e até anos e nestes casos podemos esquecer diversos detalhes.

A não elaboração do prontuário, assim como a recusa do fornecimento do mesmo ao cliente, quando solicitado, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão também constituem falta ética, conforme o disposto na Resolução CFMV 722, de 16/08/2002 – Código de Ética do Médico Veterinário.

“Art. 13. É vedado ao médico veterinário:

IX- deixar de elaborar prontuário e relatório médico veterinário para casos individuais e de rebanho, respectivamente;

...

XI- deixar de fornecer ao cliente, quando solicitado, laudo médico veterinário, relatório, prontuário, atestado, certificado, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão;

...

Art. 16. Tomando por objetivo a preservação do sigilo profissional o médico veterinário não poderá:

IV- facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários, relatórios e demais documentos sujeitos ao segredo profissional.”

Por:

Prontuário Médico

Méd. Vet. Carlos Leandro Henemann, secretário-geral do CRMV-PR

Méd. Vet. Fernanda Zeni Michalski, assessora técnica do CRMV-PR